Rapamune ® (sirolimus) é indicado para a profilaxia da rejeição de órgãos em pacientes transplantados renais. recomenda-se que rapamune ® (sirolimus) seja usado associado a ciclosporina e corticosteróides.
-contra
Rapamune ® (sirolimus) é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade a sirolimus ou a qualquer um de seus excipientes.
-precauções:
Geral
Rapamune ® (sirolimus) é exclusivamente indicado para administração oral.
Ocorreu linfocele, uma conhecida complicação cirúrgica do transplante renal, com frequência significantemente maior e de maneira relacionada a dose nos pacientes tratados com rapamune ® (sirolimus). deve-se avaliar condutas pós-operatórias adequadas para minimizar essa complicação.
Lipídeos
O uso de rapamune ® (sirolimus) em pacientes transplantados renais foi associado a aumentos de colesterol e triglicerídeos séricos que podem necessitar de tratamento.
Nos estudos clínicos de fase iii, em pacientes transplantados renais de novo que começaram o estudo com nível sérico normal de colesterol total de jejum (colesterol sérico de jejum < 200 mg/dl), houve maior incidência de hipercolesterolemia (colesterol sérico de jejum > 240 mg/dl) em pacientes que receberam rapamune ® (sirolimus) 2 mg e rapamune ® (sirolimus) 5 mg em comparação a controles com azatioprina e placebo.
Nos estudos clínicos de fase iii, em pacientes transplantados renais de novo que começaram o estudo com nível sérico normal de triglicerídeos totais de jejum (triglicerídeos séricos de jejum < 200 mg/dl), houve maior incidência de hipertrigliceridemia (triglicerídeos séricos de jejum > 500 mg/dl) em pacientes que receberam rapamune ® (sirolimus) 2 mg e rapamune ® (sirolimus) 5 mg em comparação a controles com azatioprina e placebo.
Foi necessário tratar hipercolesterolemia com hipolipemiantes em 42% a 52% dos pacientes admitidos nos grupos com rapamune ® (sirolimus) em comparação a 16% dos pacientes do grupo com placebo e 22% dos que participaram do grupo com a azatioprina.
Os pacientes transplantados renais apresentaram maior prevalência de hiperlipidemia clinicamente significante. portanto, a razão risco/benefício deve ser criteriosamente avaliada em pacientes com hiperlipidemia estabelecida antes do início do esquema imunossupresor que inclui rapamune ® (sirolimus).
Todos os pacientes tratados com rapamune ® (sirolimus) devem ser monitorizados quanto à hiperlipidemia por meio de exames laboratoriais e, em caso positivo, devem-se iniciar outras intervenções, como modificação da dieta, prática de exercícios e uso de hipolipemiantes.
No pequeno número de pacientes estudados, a administração concomitante de rapamune ® (sirolimus) e inibidores da hmg-coa redutase e/ou fibratos é, aparentemente, bem-tolerada. no entanto, todos os pacientes tratados concomitantemente a rapamune ® (sirolimus), ciclosporina e inibidor da hmg-coa redutase devem ser monitorizados quanto ao desenvolvimento de rabdomiólise.
Função renal
Observou-se que pacientes tratados com a ciclosporina e rapamune ® (sirolimus) apresentam níveis mais altos de creatinina sérica e taxas de filtração glomerular mais baixas do que pacientes tratados com a ciclosporina e controles com placebo ou azatioprina. a função renal deve ser monitorizada durante a administração de esquemas imunossupressores de manutenção que incluem rapamune ® (sirolimus) em associação à ciclosporina, devendo-se considerar a realização de ajuste conveniente do esquema de imunossupressão em pacientes com níveis elevados de creatinina sérica. deve-se ter cuidado ao utilizar agentes (p. ex., aminoglicosídeos e anfotericina b) que reconhecidamente comprometem a função renal.
Profilaxia antimicrobiana
Relataram-se casos de pneumonia por pnemocystis carinii em pacientes que não receberam profilaxia antimicrobiana. portanto, deve-se administrar profilaxia contra pneumonia por pneumocystis carinii durante 1 ano após o transplante.
Recomenda-se profilaxia contra citomegalovírus (cmv) durante 3 meses após o transplante, particularmente em pacientes com risco aumentado de doença por cmv.
Exames laboratoriais
É prudente monitorizar os níveis sanguíneos do sirolimus em pacientes que podem apresentar alteração do metabolismo do medicamento, em pacientes com 13 anos ou mais com menos de 40 kg, em pacientes com insuficiência hepática e durante a administração concomitante de indutores e inibidores potentes da isoenzima cyp3a4 (ver interações medicamentosas).
Vacinação
Imunossupressores podem alterar a resposta à vacinação. portanto, durante o tratamento com rapamune ® (sirolimus), a vacinação pode ser menos eficaz. deve-se evitar a administração de vacinas de microrganismos vivos atenuados, entre elas sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite oral, bcg, febre amarela, varicela e tifóide ty21a.
Interações com os exames laboratoriais
Não há estudos sobre interações do sirolimus com os exames clínico-laboratoriais realizados normalmente.
Carcinogenicidade, mutagenicidade e comprometimento da fertilidade
O sirolimus não foi genotóxico no ensaio de mutação bacteriana reversa in vitro, no ensaio de aberração cromossômica em células de ovário de hamster chinês, no ensaio de mutação antecipada de células de linfoma de camundongos ou no ensaio de micronúcleo de camundongos in vitro.
Os estudos de carcinogenicidade foram realizados em camundongos e ratos. em um estudo de 86 semanas em camundongos fêmeas nas doses de 0; 12,5; 25 e 50/6 (dose reduzida de 50 para 6 mg/kg/dia na semana 31 devido a infecção secundária à imunossupressão) houve aumento estatisticamente significante de linfoma maligno em todas as doses (cerca de 6 a 135 vezes as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea) em comparação aos controles. em outro estudo em camundongos com as doses de 0; 1; 3 e 6 mg/kg, linfoma (machos e fêmeas), adenoma hepatocelular e carcinoma (machos) e leucemia granulocítica (fêmeas) foram considerados eventos relacionados a rapamune ® (sirolimus). no estudo de 104 semanas em ratos nas doses de 0; 0,05; 0,1 e 0,2 mg/kg/dia, houve aumento estatisticamente significante da incidência de adenoma testicular no grupo com 0,2 mg/kg/dia (aproximadamente 0,4 a 1 vez as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea).
Não houve efeito sobre a fertilidade em ratos fêmeas após a administração do sirolimus em doses de até 0,5 mg/kg (cerca de 1 a 3 vezes as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea). em ratos machos, não houve nenhuma diferença significativa na taxa de fertilidade em comparação aos controles na dose de 2 mg/kg (cerca de 4 a 11 vezes as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea). observaram-se reduções do peso dos testículos e/ou das lesões histológicas (p. ex., atrofia tubular e células tubulares gigantes) em ratos após doses > 0,65 mg/kg (cerca de 1 a 3 vezes as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea) e em um estudo em macacos na dose > 0,1 mg/kg (cerca de 0,4 a 1 vez as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea). as contagens de espermatozóides diminuíram em ratos machos após a administração do sirolimus por 13 semanas na dose de 6 mg/kg (cerca de 12 a 32 vezes as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea), mas apresentaram melhora em 3 meses após a suspensão do tratamento.
Gravidez
Sirolimus foi embrio/fetotóxico em ratos nas doses > 0,1 mg/kg (aproximadamente 0,2 a 0,5 as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea). a toxicidade embrio/fetal
Manifestou-se como mortalidade e redução do peso do feto (com atrasos associados na ossificação do esqueleto). no entanto, não ficou evidente teratogênese. em associação à ciclosporina, os ratos apresentaram aumento da mortalidade embrio/fetal em comparação a rapamune ® (sirolimus) isolado. não houve nenhum efeito sobre o desenvolvimento de coelhos na dose tóxica materna de 0,05 mg/kg (aproximadamente 0,3 a 0,8 vezes as doses clínicas ajustadas por área de superfície corpórea). não há estudos adequados e bem-controlados em mulheres grávidas. deve-se utilizar método contraceptivo eficaz antes, durante e por 12 semanas após a suspensão do tratamento com rapamune ® (sirolimus). rapamune ® (sirolimus) deve ser utilizado durante a gravidez apenas se o benefício potencial superar o risco potencial para o embrião/feto.